鎖骨骨折

鎖骨の解剖

鎖骨につく筋肉

僧帽筋

外後頭隆起

項靭帯

全胸椎棘突起

肩甲棘

肩峰

鎖骨外側1/3

上部は肩甲骨と鎖骨の挙上

中部は肩甲骨を内方に引く

下部は肩甲骨を回転し

上腕の挙上を助ける

胸鎖乳突筋

胸骨丙上縁

鎖骨内側1/3

側頭乳様突起

一側:同側側屈、反対側回旋

両側:頭を後屈

大胸筋

鎖骨部:鎖骨内側1/2前面

胸肋部:

胸骨前面第

27肋軟骨前面

腹部:腹直筋鞘

上腕骨

大結節稜

肩関節の内転、

内旋、屈曲

肩甲下筋

肩甲下窩

小結節

肩甲下神経

胸骨舌骨筋

 

 

 

鎖骨の特性

上肢下垂した位置

水平

上肢60度外転時 

14度外転

 

上肢90度外転時 

30度外転

上肢挙上時

60度外転

45度回旋

A 概要

発生頻度大(全骨折の8〜15%)

多くは介達外力

人体中最も早く骨化する(骨癒合良好)

年齢・・・広範囲

保存療法が第1選択

幼児の骨折

           不完全骨折が多い

           自家矯正される

           予後良好

           2〜3Wの8字帯

 

青壮年の骨折

定型的な骨折転位

第3骨片を伴う

不完全なrepo

仮骨形成遅い→

長期間→

肩関節の拘縮 約4W

B 発生機序

介達外力→転倒(バイク、スポーツ)転落(階段から)肩を強打

肩関節外転位で(手掌をつく、肘をつく)

         自重が鎖骨長軸に圧

         鎖骨の力学的に弱い中外1/3境界部に屈曲力が働く

         稀に分娩骨折(鎖骨骨折、上腕骨骨折)→上肢神経麻痺

 直達外力→鎖骨外端部骨折

C 骨折転位

定型的転位(中外1/3境界部)

 

近位(中枢)骨片

上方やや後方(胸鎖乳突筋の作用

遠位(末梢)骨片

前下方に下垂(肩甲部上肢の重量

短縮転位(大小胸筋の作用

横斜骨折は第3骨片を生じることあり

D 症状

容姿→疼痛緩和肢位

           疼痛→限局性圧痛、動揺痛、軸圧痛

           変形→上方凸、肩幅の狭小

           機能障害→上肢運動制限

           幼児→不全骨折が多く見落としやすい

E 整復法

 

臥位整復法

 

坐位整復法

           患者を椅子に座らせる

           第1助手→患者の後方に位置

                      背部に膝頭

                      両脇に手を入れ後方にひく⇒短縮転位除去

 

           第2助手→患者の上腕、前腕を把持

肩甲骨を上方に持ち上げる

⇒下方転位除去

           術者→遠位を近位に近づけ直圧

⇒両骨折端の適合

F 固定法

   肩甲骨の固定が困難

             弱→再転位

強→神経、血管の圧迫

           固定肢位:肩甲骨の後方伸張

           固定期間:幼児2〜3W

                        成人4〜6W

セイヤーの絆創膏固定

第1帯→肩を外方に引く⇒短縮転位防止

                      (患側上肢→健側側胸)

第2帯→患肢挙上⇒下方転位防止

                      (健側肩→患側肘→健側肩)

第3帯→前腕の重量で骨折部圧迫

(患側肩近位→前腕→患側肩)

 

←ちなみにワトソン

 G 後療法

1.物療(アイシング→温罨法)

           2.固定について

           3.運動療法

           4.手技

5.就寝時の注意

H 合併症

1.神経血管損傷    上肢の知覚異常   腕神経叢損傷、          

橈骨動脈の拍動    鎖骨下動脈 

2.胸膜・肺尖損傷    血胸、気胸

3.変形治癒       女性の場合美容上

4.偽関節        外端部に好発

5.関節症        肩鎖関節

 

I 無血療法の限界

1.外端部骨折(外1/3)で烏口鎖骨靱帯の断裂があるもの

           2.第3骨片が楔状で皮膚貫通の恐れがあるもの

           3.粉砕骨折で整復、固定が困難なもの

           4.神経、血管損傷を合併しているもの

           5.軟組織が介在するもの

*非定型的なもの

           1)鎖骨外端部骨折

                      TypeT→烏口鎖骨靱帯 断裂(+)Ope

                      TypeU→烏口鎖骨靱帯 断裂(ー)保存

           2)鎖骨内端部骨折→直達外力  

胸鎖関節脱臼との鑑別要 保存可能

近位骨片⇒現位置

遠位骨片⇒前上方へ軽度転位


上腕骨骨折

1 上腕骨骨折の特性 10〜20%

近位端部→肩関節の機能障害に留意(拘縮)

骨幹部→転位が大きくなりやすい

遠位端部→肘関節の機能障害に留意(成長障害)

 

2 X-P所見

内旋内側に三角筋粗面 中間位外側に大結節 外旋外側に小結節

3 上腕骨につく筋肉

肩関節外転(側方挙上)                        

三角筋(腋窩神経) 

起)肩甲骨の肩峰、肩甲棘、鎖骨外側1/3

停)三角筋粗面

棘上筋(肩甲上神経)

起)棘上窩

停)大結節

肩関節伸展(後方挙上)                              

広背筋

起)棘突起(第7胸椎以下の胸椎、腰椎、仙骨)

腸骨稜 下位(第912)肋骨

停)上腕骨小結節稜

大円筋(肩甲下神経)

起)肩甲骨下角

停)小結節稜

肩関節屈曲(前方挙上)                          

三角筋(腋窩神経) 

起)肩甲骨の肩峰、肩甲棘、鎖骨外側1/3

停)三角筋粗面

烏口腕筋

起)烏口突起

停)上腕骨骨幹部内側

肩関節内転                                

広背筋

起)棘突起(第7胸椎以下の胸椎、腰椎、仙骨)

腸骨稜 下位(第912)肋骨

停)上腕骨小結節稜

大円筋(肩甲下神経)

起)肩甲骨下角

停)小結節稜

肩関節水平内転                                            

大胸筋(内側・外側胸筋神経)

起)鎖骨部:鎖骨内側1/2前面

胸肋部:胸骨前面第27肋軟骨前面

腹部:腹直筋鞘

停)上腕骨大結節稜

肩関節水平外転                                        

三角筋(腋窩神経) 

起)肩甲骨の肩峰、肩甲棘、鎖骨外側1/3

停)三角筋粗面

肩関節内旋                                

肩甲下筋(肩甲下神経)

起)肩甲下窩

停)小結節

関節外旋                                             

棘下筋(肩甲上神経)

      起)棘下窩

       停)大結節

小円筋(腋窩神経)

       起)肩甲骨外側縁

       停)大結節

T 上腕骨近位端部骨折

分類

結節上骨折(関節包内

骨頭骨折★

解剖頸骨折★

結節下骨折(関節包外

外科頸骨折★★★

大結節単独骨折

小結節単独骨折

結節部貫通骨折

骨端線離開★★

上腕骨骨頭骨折 (亀裂骨折、陥凹骨折)

 

単独は稀(激突)

→骨頭が肩峰突起で覆われる

  骨頭が烏口突起で覆われる

  骨頭が関節包靱帯で保護される

  骨頭自体の抵抗が強い

A 症状

腫脹     関節捻挫と誤診

関節内血腫

機能障害   特に剥離骨折

疼痛     自発通、限局性圧痛、関節運動時の運動痛

軋轢音    関節窩に向かって圧迫、回旋

B 治療

観血→陥凹、剥離

骨片が骨頭の20%以上

 

保存→骨片が骨頭の20%以下

C 固定

外転70〜80°

           水平屈曲30〜40°

3〜4W

上腕骨解剖頚骨折

→骨粗鬆症の高齢者

関節包内     

→治り難い

→関節拘縮

→強直

角丸四角形吹き出し: 骨性癒合起こりにくい
初期は関節運動をさける
関節拘縮に注意
3〜4Wで軽度自動運動

A 症状

腫脹   関節包内→変形少ない(稀に骨頭回転)

関節内血腫

機能障害 噛合骨折は動かす事ができる

疼痛   自発痛、限局性圧痛

軋轢音

 

B 治療

転位→大 観血

転位→軽 保存→牽引(軽く)遠位端直圧

repoしない→内転拘縮 外転制限

C 固定

外転70〜80度

水平屈曲30〜40°

3〜4W

角丸四角形吹き出し: 骨性癒合6〜8W
全治4M
(噛合骨折は経過良好)

上腕骨外科頚骨折

高齢者に多い(大腿骨頚部骨折、橈骨下端部骨折、外科頚骨折、椎体骨折)

 

 外転型は肩関節前方脱臼との識別

外転型

  

軋轢音・

異常可動性

三角筋膨隆(+

腫脹著明

皮下溢血斑

肩峰下に骨頭

肩関節前方脱臼

モーレンハイム窩消失

(大胸筋、三角筋)

三角筋膨隆(-

関節窩触知

弾発性固定

A 発生機序

介達外力が主

上肢外転で受傷(外転型)頻度大

上肢内転で受傷(内転型)

直達は稀(三角筋部強打)

 

B 骨片転位

外転型(高頻度)

  

上腕軸軽度外転位

前内方凸

近位骨片 軽度内転(僅転位or無)

遠位骨片 軽度外転 前内上方転位

内転型

  

上腕軸軽度内転位

前外方凸

近位骨片 軽度外旋

遠位骨片 軽度内転 前外上方転位

C 症状

1. 腫脹→肩〜上腕に著明

2. 疼痛→自発痛・限局性圧痛・介達痛(噛合骨折→圧痛 大・介達痛 少)

3. 皮下出血→上腕内側〜肘関節〜手関節+前胸部(経時的に著明)

4. 機能障害→上肢運動不能(噛合骨折はやや可能)

5. 異常可動性→軋轢音(噛合骨折はない)

6. 上肢短縮→転位大の時

 

D 整復法

予備知識 治療は機能回復重視

骨癒合は良好(海綿骨の為)

体重負荷がない

関節包外の為、骨膜の作用が働く

南部組織が豊富

筋力による転位が少ない

    噛合骨折→転位のない骨折

    外転型骨折→肩関節の固定(3W三角巾)

    内転型骨折→4,5日目〜振り子Ex(三角巾のまま)

3W後も上肢Ex

          

合併症の有無

1.窩動脈損傷→橈骨動脈の拍動

2.窩神経損傷→支配領域の知覚異常

外転型整復法

患者⇒背臥位 上腕外転位(骨折肢位)

助手⇒腋窩枕子とタオル(三角巾)で上方牽引

術者⇒上腕下端、前腕を把持

1.遠位骨片軸方向(短縮転位除去)

2.上腕外転(両骨折端を離開)

3.腋窩枕子を支点に内転

4.その位置で牽引しながら30°外転位にひきだす

5.前方挙上すると共に

6.前方から後方に直圧

 

内転型整復法

患者⇒背臥位 上腕骨折肢位 肘関節伸展(肘窩を正面)

助手⇒腋窩枕子とタオル(三角巾)で上方牽引

術者⇒上腕下端、前腕を把持 上肢内転位

1.末梢牽引(短縮転位除去)

2.上腕外転

3.遠位外側から内下方に直圧

4.上腕を前方挙上

5.遠位と前方

6.後方に直圧

 

F 固定法

外転型固定法

内転型固定法

肩関節外転30°

水平屈曲30〜40°

肘関節80°

前腕中間位

4〜5W

肩関節外転70〜80°

水平屈曲30〜40°

 

 

4〜5W

上腕骨大結節単独骨折

A 発生機序

1.上腕の過度外転→肩関節窩上縁に大結節がぶつかる

2.上腕の過度内旋→肩峰に大結節がぶつかる      

3.上腕に急激な外転、外旋筋の牽引作用が働く     

→肩関節前方脱臼との合併

 

単独で剥離(直達外力or付着筋による剥離骨折)

        →腱板断裂のメカニズム

 

B 症状

大結節部の限局性圧痛

大結節部の腫脹

回旋制限 

 

C 治療

保存療法

観血療法

不全又は転位無

三角巾で上腕指示

3Wで自動運動

振り子運動

転位有

上腕の外転外旋で

repo位保持OKの時

→敬礼位固定

徒手repo不能の時

 

そのまま癒合すると

著しい挙上制限

上腕骨小結節単独骨折

単独は極めて稀 肩関節脱臼合併

肩関節脱臼時に肩甲下筋の

牽引作用による剥離

       ↓

    上腕二頭筋の腱断裂あり

肩関節下垂内旋位で固定

上腕二頭筋長頭腱脱臼の合併に注意

骨端線離開

A 概要

乳幼児 少年期に見られる特有な骨折(9〜13才)

→生じ易い理由

骨頭自体が(骨化されず軟骨性で弾力に富む為)骨折は少ない

関節包、関節補強靱帯が骨端線より上部に付着

 

B 発生機序

直達外力→打撲or墜落

介達が主→手をついて外転、外旋の強制

 

C 骨片転位

不全→骨片の移動はない(骨片の結合で緩くなる)

転位有→稀

新生児  稀に分娩時、上腕伸展回転

骨端線に限局

                                  骨端核の出現をみない為、関節窩と上腕骨幹部の

位置関係をみる

骨端核が出現する乳児期

                                  骨端核は関節窩の中心性骨折により骨幹部は下方転位

                                  関節包→骨端部は下方転位 

少年期 関節包→骨端部に近くなり内側は骨幹部に付着

 

D 症状

上腕上部腫脹

限局性圧痛

上肢挙上不能

烏口突起付近に骨性隆起

上腕短縮

上腕骨軸の異変 3〜4W

成長障害の発生に注意

E 治療

転位(+)のとき

repoなし

外転90°

水平屈曲45°

肘90°屈曲

肩外旋

 

U 上腕骨骨幹部骨折

上腕骨につく筋肉

 

棘上筋

棘下筋

三角筋

大胸筋

上腕筋

手根伸筋

屈筋群

A 概要

1)偽関節を発生しやすい

1.横骨折が多い→

骨折面の横断面が小さい

2.緻密質の骨折→化骨形成に不利

3.転位大→repo固定保持困難

4.骨片間に軟部組織介在しやすい

5.粉砕骨折、開放性骨折

角丸四角形吹き出し: 特徴
頻度は稀(5%)
高度の変形
骨癒合しにくい

2)橈骨神経麻痺を発生しやすい

1.下1/3境界部→外側筋間中隔を橈骨神経が通過

2.1/3→螺旋溝に沿って神経が骨に密着

        →骨折時に橈骨神経が伸展、更にrepoで挟み込まれる

メモ: 橈骨神経麻痺 
下垂手
前腕の回外運動、母指の外転不能
知覚神経は母指、示指の背側、中指は橈側の背部

B 発生機序

直達外力(高頻度) 交通事故、転落(横骨折、粉砕骨折に斜骨折)

介達外力      転倒→手肘を衝く              捻転

自家筋力      筋力作用→腕相撲骨折・投球骨折    螺旋状骨

 

C 症状

変形:骨片転位著明

疼痛:自発痛、動揺痛、限局性圧痛

腫脹:上腕部全体

皮下出血:経時的に上腕内側〜肘〜前腕内側

機能障害:患肢の使用不能または困難

異常可動性、軋轢音:ともに著明

D 骨片転位

1)三角筋付着部より近位

近位骨片 内転筋群により内方転位

(大胸筋、大円筋、広背筋)

遠位骨片 外上方転位

(三角筋、上腕三頭筋、上腕二頭筋、烏口腕筋)

2)三角筋付着部より遠位

近位骨片 三角筋により外上方転位

遠位骨片 後上方転位

(上腕三頭筋、上腕二頭筋、烏口腕筋)

3)螺旋状骨折(典型的)

近位骨片 内転内旋

(上腕筋、烏口腕筋、肩甲下筋)

遠位骨片 外転外旋

(腕橈骨筋、回外筋)

E 整復法

1)三角筋付着部より近位

屈曲法(横骨折又は斜骨折)

1.末梢牽引しながら遠位骨片を外転

2.遠位骨片を外側端に前下方の直圧

3.遠位骨片を内転し近位骨片に合わせる

4.遠位骨片を後方→前方に直圧

 

直圧法

1.遠位骨片を内転させ近位骨片と平行

2.末梢牽引しながら遠位骨片を外側→内側に直圧

3.遠位骨片を後方→前方に直圧

4.遠位骨片を後方→前方に直圧

 

2)三角筋付着部より遠位

屈曲法

1.遠位骨片を外転し牽引

2.術者は両母指を遠位骨片内側にあて(他4指は近位骨片外側)

  遠位骨片内転

3.遠位骨片を下方牽引(骨折端適合)

4.遠位骨片を挙上し側面repo

 

3)螺旋骨折

1.末梢牽引

2.遠位骨片を内転内旋

3.近位骨片を固定し遠位骨片を後方→前方に直圧

4.内・外側圧迫(骨折面間隙埋める)

5.遠位骨片を静かに内外旋(骨折部の適合)

 

F 固定法

 

三角筋付着部より近位

三角筋付着部より遠位

螺旋状骨折

J

 

30°〜40°外転

 

70°〜80°外転

30°〜40°水平屈曲

上腕下垂位

 

J

90°屈曲

 

90°屈曲

 

90°屈曲

前腕

前腕中間位

前腕中間位

前腕中間位

期間

横骨折8〜10W

 

7〜8W

G 後療法

患者の年齢、職業骨折の状態により考慮

                      偽関節・遅延治療

                      橈骨神経が仮骨で埋没

 

初期(2Wまで再転位あり)repo位保持に留意

                      固定のゆるみ

                      血行 神経圧迫   観察

                      皮膚の炎症

 

G 後療法

 

安定期→等尺性運動

幼年期→骨癒合良好

中年→骨癒合長期(横骨折は偽関節になりやすい)

偽関節・橈骨神経麻痺の合併→予後不良

多少の変形→20°まで許容範囲

 

橈骨神経麻痺

下垂手(手の背屈困難)

前腕回外制限

前指伸展不能(MPJ)

前腕・手・母指背側の知覚異常

U 上腕骨遠位端部骨折

関節包外  顆上骨折★★★

内側上顆骨折★

      外側上顆骨折

関節包内  通顆骨折

      内顆骨折

      外顆骨折★★

      小頭骨折

      滑車骨折

      複合骨折

頻度大(上腕骨骨折中60〜70%)

幼少期に多発

成長に伴う形態的変形(内反肘・外反肘)

関節機能障害(屈伸障害)

上腕骨顆上骨折

A 概要

上位型(近位型)

下位型(遠位型)

横骨折、横骨折に近い斜骨折

repo困難(骨折面が少ないため不安定)

再転位しやすい

関節包の損傷起きる事がある

関節拘縮強い

成長障害おきやすい

肘関節後方脱臼との鑑別

上腕骨顆上骨折

幼年期

限局性圧痛

腫脹速やかに出現

異常可動性

ヒューター線正常

上腕長短縮

肘関節後方脱臼

青壮年

連続的脱臼痛

腫脹暫時出現

弾発性固定

ヒューター線高位

上腕長普遍

早期に的確な治療が必要

治療法により変形・機能障害

フォルクマン拘縮・好発部位

神経損傷(正中神経、橈骨神経)

B 発生機序

介達外力

発生機序により伸展型

発生機序により屈曲型

伸展型骨折 90%

肘伸展位で手掌を衝く

衝撃が前方から後方(骨折線)

肘過伸展(肘頭が肘窩にぶつかる)

顆上部に剪断力が作用

屈曲型骨折 10%

肘軽度屈曲位で手掌を衝く

衝撃が後方から前方(骨折線)

前腕部を介して上腕下端に剪断力が作用

 

C 骨片転位

横走型(伸展型)

外斜走型(多)

内斜走型

 

横骨折の為 

転位軽度

 

近位骨片 

前外方

遠位骨片 

尺側に転位

橈骨神経麻痺

近位骨片 

前内方

遠位骨片 

橈側に転位

尺骨神経麻痺

幼児→横骨折

小児→斜骨折

D 症状

腫脹

疼痛

機能障害

異常可動性

軋轢音

変形

神経損傷 

E 整復法

直圧法

患者 背臥位

助手 上腕上部を固定 対牽引

術者 患肢・肘関節を静かに伸展させ肘窩を上方

                両手で患肢・前腕・手関節を把持し持続牽引(5〜10分)

                十分な牽引の後、左手で牽引持続しながら

左手で骨折部触知し側方転位矯正

左手母指で肘頭遠位を前方 

他4指で近位骨片を後方に圧迫しつつ前後を強制

肘関節を大きな円を描くよう屈曲

過伸展法

患者 背臥位 患肢70°外転

助手1 腕骨幹部   対牽引

       助手2 前腕下部(肘頭と内顆の中間を外方に他4指にて近位骨片を内側に圧迫

          →側方転位除去

牽引をゆるめず第2助手は骨折部を後方に伸展(過伸展)

術者 両母指にて肘頭に移動し(骨折部の一部を適合させ)

                肘頭を後方から前方

                同時に肘関節鋭角屈曲

F 固定法・後療法

屈曲が強い程repo位安定

屈曲が強い程循環悪化

伸展法

屈曲型

肘   90〜100°

前腕  回内位

肩関節 外旋位

関節包を弛緩させ再転位を防止する肢位

回内筋の作用を防ぐ(内反肘を防ぐ)

Wで固定除去

肘   80〜90°

前腕  中間位

 

W〜10D 冷湿布(氷嚢)

10D〜軽擦法

Wで骨癒合→金属副子除去

1.再転位に注意

2.循環障害

3.神経損傷

4.愛護的な手技

5.水泡形成 

G 合併症・後遺症

1)阻血性拘縮→正しい固定で防げる

2)骨化性筋炎→正しい後療法で防げる

(早期に骨折部に刺激→過剰仮骨→軟部組織に入り込む)

3)機能障害→正しいrepoで防げる(過剰仮骨により屈伸障害)

4)形態的変形→内反肘になりやすい

 メモ: Volkman拘縮(前腕屈筋群の阻血性壊死)
前腕回内位
手関節掌屈
母指内転
2〜5指MPJ過伸展
IPJ屈曲

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