鎖骨骨折 |
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鎖骨の解剖 |
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鎖骨につく筋肉 |
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僧帽筋 |
外後頭隆起 項靭帯 全胸椎棘突起 |
肩甲棘 肩峰 鎖骨外側1/3 |
上部は肩甲骨と鎖骨の挙上 中部は肩甲骨を内方に引く 下部は肩甲骨を回転し 上腕の挙上を助ける |
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胸鎖乳突筋 |
胸骨丙上縁 鎖骨内側1/3 |
側頭乳様突起 |
一側:同側側屈、反対側回旋 両側:頭を後屈 |
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大胸筋 |
鎖骨部:鎖骨内側1/2前面 胸肋部: 胸骨前面第 2〜7肋軟骨前面 腹部:腹直筋鞘 |
上腕骨 大結節稜 |
肩関節の内転、 内旋、屈曲 |
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肩甲下筋 |
肩甲下窩 |
小結節 |
肩甲下神経 |
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胸骨舌骨筋 |
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鎖骨の特性 |
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上肢下垂した位置 水平 |
上肢60度外転時 14度外転 |
上肢90度外転時 30度外転 |
上肢挙上時 60度外転 45度回旋 |
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A 概要 |
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発生頻度大(全骨折の8〜15%) 多くは介達外力 人体中最も早く骨化する(骨癒合良好) 年齢・・・広範囲 保存療法が第1選択 |
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B 発生機序 |
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介達外力→転倒(バイク、スポーツ)転落(階段から)肩を強打 肩関節外転位で(手掌をつく、肘をつく) 自重が鎖骨長軸に圧 鎖骨の力学的に弱い中外1/3境界部に屈曲力が働く 稀に分娩骨折(鎖骨骨折、上腕骨骨折)→上肢神経麻痺 直達外力→鎖骨外端部骨折 |
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C 骨折転位 |
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定型的転位(中外1/3境界部) 近位(中枢)骨片 上方やや後方(胸鎖乳突筋の作用) 遠位(末梢)骨片 前下方に下垂(肩甲部上肢の重量) 短縮転位(大小胸筋の作用) 横斜骨折は第3骨片を生じることあり |
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D 症状 |
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容姿→疼痛緩和肢位 疼痛→限局性圧痛、動揺痛、軸圧痛 変形→上方凸、肩幅の狭小 機能障害→上肢運動制限 幼児→不全骨折が多く見落としやすい |
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E 整復法 |
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臥位整復法 坐位整復法 患者を椅子に座らせる 第1助手→患者の後方に位置 背部に膝頭 両脇に手を入れ後方にひく⇒短縮転位除去 第2助手→患者の上腕、前腕を把持 肩甲骨を上方に持ち上げる ⇒下方転位除去 術者→遠位を近位に近づけ直圧 ⇒両骨折端の適合 |
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F 固定法 |
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肩甲骨の固定が困難 弱→再転位 強→神経、血管の圧迫 固定肢位:肩甲骨の後方伸張 固定期間:幼児2〜3W 成人4〜6W
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G 後療法 |
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1.物療(アイシング→温罨法) 2.固定について 3.運動療法 4.手技 5.就寝時の注意 |
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H 合併症 |
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1.神経血管損傷 上肢の知覚異常 腕神経叢損傷、 橈骨動脈の拍動 鎖骨下動脈 2.胸膜・肺尖損傷 血胸、気胸 3.変形治癒 女性の場合美容上 4.偽関節 外端部に好発 5.関節症 肩鎖関節 |
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I 無血療法の限界 |
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1.外端部骨折(外1/3)で烏口鎖骨靱帯の断裂があるもの 2.第3骨片が楔状で皮膚貫通の恐れがあるもの 3.粉砕骨折で整復、固定が困難なもの 4.神経、血管損傷を合併しているもの 5.軟組織が介在するもの *非定型的なもの 1)鎖骨外端部骨折 TypeT→烏口鎖骨靱帯 断裂(+)Ope TypeU→烏口鎖骨靱帯 断裂(ー)保存 2)鎖骨内端部骨折→直達外力 胸鎖関節脱臼との鑑別要 保存可能 近位骨片⇒現位置 遠位骨片⇒前上方へ軽度転位 |
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上腕骨骨折 |
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1 上腕骨骨折の特性 10〜20% |
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近位端部→肩関節の機能障害に留意(拘縮) 骨幹部→転位が大きくなりやすい 遠位端部→肘関節の機能障害に留意(成長障害) |
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2 X-P所見 |
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内旋内側に三角筋粗面 中間位外側に大結節 外旋外側に小結節
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3 上腕骨につく筋肉 |
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T 上腕骨近位端部骨折 |
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上腕骨骨頭骨折 (亀裂骨折、陥凹骨折) |
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A 症状 |
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腫脹 関節捻挫と誤診 関節内血腫 機能障害 特に剥離骨折 疼痛 自発通、限局性圧痛、関節運動時の運動痛 軋轢音 関節窩に向かって圧迫、回旋 |
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B 治療 |
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観血→陥凹、剥離 骨片が骨頭の20%以上 保存→骨片が骨頭の20%以下 |
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C 固定 |
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外転70〜80° 水平屈曲30〜40° 3〜4W |
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上腕骨解剖頚骨折 |
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A 症状 |
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腫脹 関節包内→変形少ない(稀に骨頭回転) 関節内血腫 機能障害 噛合骨折は動かす事ができる 疼痛 自発痛、限局性圧痛 軋轢音 |
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B 治療 |
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転位→大 観血 転位→軽 保存→牽引(軽く)遠位端直圧 repoしない→内転拘縮 外転制限 |
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C 固定 |
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外転70〜80度 水平屈曲30〜40° 3〜4W |
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上腕骨外科頚骨折 |
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高齢者に多い(大腿骨頚部骨折、橈骨下端部骨折、外科頚骨折、椎体骨折) 外転型は肩関節前方脱臼との識別
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A 発生機序 |
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介達外力が主 上肢外転で受傷(外転型)頻度大 上肢内転で受傷(内転型) 直達は稀(三角筋部強打) |
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B 骨片転位 |
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C 症状 |
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1. 腫脹→肩〜上腕に著明 2. 疼痛→自発痛・限局性圧痛・介達痛(噛合骨折→圧痛 大・介達痛 少) 3. 皮下出血→上腕内側〜肘関節〜手関節+前胸部(経時的に著明) 4. 機能障害→上肢運動不能(噛合骨折はやや可能) 5. 異常可動性→軋轢音(噛合骨折はない) 6. 上肢短縮→転位大の時 |
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D 整復法 |
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予備知識 治療は機能回復重視 骨癒合は良好(海綿骨の為) 体重負荷がない 関節包外の為、骨膜の作用が働く 南部組織が豊富 筋力による転位が少ない * 噛合骨折→転位のない骨折 * 外転型骨折→肩関節の固定(3W三角巾) * 内転型骨折→4,5日目〜振り子Ex(三角巾のまま) 3W後も上肢Ex
合併症の有無 1.窩動脈損傷→橈骨動脈の拍動 2.窩神経損傷→支配領域の知覚異常 外転型整復法 患者⇒背臥位 上腕外転位(骨折肢位) 助手⇒腋窩枕子とタオル(三角巾)で上方牽引 術者⇒上腕下端、前腕を把持
1.遠位骨片軸方向(短縮転位除去) 2.上腕外転(両骨折端を離開) 3.腋窩枕子を支点に内転 4.その位置で牽引しながら30°外転位にひきだす 5.前方挙上すると共に 6.前方から後方に直圧
内転型整復法 患者⇒背臥位 上腕骨折肢位 肘関節伸展(肘窩を正面) 助手⇒腋窩枕子とタオル(三角巾)で上方牽引 術者⇒上腕下端、前腕を把持 上肢内転位
1.末梢牽引(短縮転位除去) 2.上腕外転 3.遠位外側から内下方に直圧 4.上腕を前方挙上 5.遠位と前方 6.後方に直圧 |
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F 固定法 |
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外転型固定法 |
内転型固定法 |
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肩関節外転30° 水平屈曲30〜40° 肘関節80° 前腕中間位 4〜5W |
肩関節外転70〜80° 水平屈曲30〜40° 4〜5W |
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上腕骨大結節単独骨折 |
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A 発生機序 |
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1.上腕の過度外転→肩関節窩上縁に大結節がぶつかる 2.上腕の過度内旋→肩峰に大結節がぶつかる 3.上腕に急激な外転、外旋筋の牽引作用が働く
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B 症状 |
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大結節部の限局性圧痛 大結節部の腫脹 回旋制限 |
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C 治療 |
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保存療法 |
観血療法 |
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不全又は転位無 三角巾で上腕指示 3Wで自動運動 振り子運動 |
転位有 上腕の外転外旋で repo位保持OKの時 →敬礼位固定 |
徒手repo不能の時 そのまま癒合すると 著しい挙上制限 |
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上腕骨小結節単独骨折 |
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単独は極めて稀 肩関節脱臼合併 肩関節脱臼時に肩甲下筋の 牽引作用による剥離 ↓ 上腕二頭筋の腱断裂あり 肩関節下垂内旋位で固定 上腕二頭筋長頭腱脱臼の合併に注意 |
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骨端線離開 |
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A 概要 |
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乳幼児 少年期に見られる特有な骨折(9〜13才) →生じ易い理由 骨頭自体が(骨化されず軟骨性で弾力に富む為)骨折は少ない 関節包、関節補強靱帯が骨端線より上部に付着 |
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B 発生機序 |
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直達外力→打撲or墜落 介達が主→手をついて外転、外旋の強制 |
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C 骨片転位 |
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不全→骨片の移動はない(骨片の結合で緩くなる) 転位有→稀 新生児 稀に分娩時、上腕伸展回転 骨端線に限局 骨端核の出現をみない為、関節窩と上腕骨幹部の 位置関係をみる 骨端核が出現する乳児期 骨端核は関節窩の中心性骨折により骨幹部は下方転位 関節包→骨端部は下方転位 少年期 関節包→骨端部に近くなり内側は骨幹部に付着 |
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D 症状 |
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上腕上部腫脹 限局性圧痛 上肢挙上不能 烏口突起付近に骨性隆起 上腕短縮 上腕骨軸の異変 3〜4W 成長障害の発生に注意 |
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E 治療 |
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転位(+)のとき repoなし 外転90° 水平屈曲45° 肘90°屈曲 肩外旋 |
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U 上腕骨骨幹部骨折 |
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上腕骨につく筋肉
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A 概要 |
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1)偽関節を発生しやすい 1.横骨折が多い→ 骨折面の横断面が小さい 2.緻密質の骨折→化骨形成に不利 3.転位大→repo固定保持困難 4.骨片間に軟部組織介在しやすい 5.粉砕骨折、開放性骨折 |
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2)橈骨神経麻痺を発生しやすい |
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1.下1/3境界部→外側筋間中隔を橈骨神経が通過 2.1/3→螺旋溝に沿って神経が骨に密着 →骨折時に橈骨神経が伸展、更にrepoで挟み込まれる
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B 発生機序 |
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直達外力(高頻度) 交通事故、転落(横骨折、粉砕骨折に斜骨折) 介達外力 転倒→手肘を衝く 捻転 自家筋力 筋力作用→腕相撲骨折・投球骨折 螺旋状骨 |
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C 症状 |
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変形:骨片転位著明 疼痛:自発痛、動揺痛、限局性圧痛 腫脹:上腕部全体 皮下出血:経時的に上腕内側〜肘〜前腕内側 機能障害:患肢の使用不能または困難 異常可動性、軋轢音:ともに著明 |
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D 骨片転位 |
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E 整復法 |
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1)三角筋付着部より近位 屈曲法(横骨折又は斜骨折) 1.末梢牽引しながら遠位骨片を外転 2.遠位骨片を外側端に前下方の直圧 3.遠位骨片を内転し近位骨片に合わせる 4.遠位骨片を後方→前方に直圧
直圧法 1.遠位骨片を内転させ近位骨片と平行 2.末梢牽引しながら遠位骨片を外側→内側に直圧 3.遠位骨片を後方→前方に直圧 4.遠位骨片を後方→前方に直圧
2)三角筋付着部より遠位 屈曲法 1.遠位骨片を外転し牽引 2.術者は両母指を遠位骨片内側にあて(他4指は近位骨片外側) 遠位骨片内転 3.遠位骨片を下方牽引(骨折端適合) 4.遠位骨片を挙上し側面repo
3)螺旋骨折 1.末梢牽引 2.遠位骨片を内転内旋 3.近位骨片を固定し遠位骨片を後方→前方に直圧 4.内・外側圧迫(骨折面間隙埋める) 5.遠位骨片を静かに内外旋(骨折部の適合) |
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F 固定法 |
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G 後療法 |
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患者の年齢、職業骨折の状態により考慮 偽関節・遅延治療 橈骨神経が仮骨で埋没
初期(2Wまで再転位あり)→repo位保持に留意 固定のゆるみ 血行 神経圧迫 観察 皮膚の炎症 |
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G 後療法 |
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安定期→等尺性運動 幼年期→骨癒合良好 中年→骨癒合長期(横骨折は偽関節になりやすい) 偽関節・橈骨神経麻痺の合併→予後不良 多少の変形→20°まで許容範囲
橈骨神経麻痺 下垂手(手の背屈困難) 前腕回外制限 前指伸展不能(MPJ) 前腕・手・母指背側の知覚異常 |
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U 上腕骨遠位端部骨折 |
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関節包外 顆上骨折★★★ 内側上顆骨折★ 外側上顆骨折 関節包内 通顆骨折 内顆骨折 外顆骨折★★ 小頭骨折 滑車骨折 複合骨折
頻度大(上腕骨骨折中60〜70%) 幼少年期に多発 成長に伴う形態的変形(内反肘・外反肘) 関節機能障害(屈伸障害) |
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上腕骨顆上骨折 |
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A 概要 |
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肘関節後方脱臼との鑑別
早期に的確な治療が必要 治療法により変形・機能障害 フォルクマン拘縮・好発部位 神経損傷(正中神経、橈骨神経) |
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B 発生機序 |
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介達外力
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C 骨片転位 |
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D 症状 |
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腫脹 疼痛 機能障害 異常可動性 軋轢音 変形 神経損傷 |
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E 整復法 |
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直圧法 患者 背臥位 助手 上腕上部を固定 対牽引 術者 患肢・肘関節を静かに伸展させ肘窩を上方 両手で患肢・前腕・手関節を把持し持続牽引(5〜10分) 十分な牽引の後、左手で牽引持続しながら 左手で骨折部触知し側方転位矯正 左手母指で肘頭遠位を前方 他4指で近位骨片を後方に圧迫しつつ前後を強制 肘関節を大きな円を描くよう屈曲
過伸展法 患者 背臥位 患肢70°外転 助手1 腕骨幹部 対牽引 助手2 前腕下部(肘頭と内顆の中間を外方に他4指にて近位骨片を内側に圧迫 →側方転位除去 牽引をゆるめず第2助手は骨折部を後方に伸展(過伸展) 術者 両母指にて肘頭に移動し(骨折部の一部を適合させ) 肘頭を後方から前方 同時に肘関節鋭角屈曲 |
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F 固定法・後療法 |
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屈曲が強い程repo位安定 屈曲が強い程循環悪化
1.再転位に注意 2.循環障害 3.神経損傷 4.愛護的な手技 5.水泡形成 |
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G 合併症・後遺症 |
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1)阻血性拘縮→正しい固定で防げる 2)骨化性筋炎→正しい後療法で防げる (早期に骨折部に刺激→過剰仮骨→軟部組織に入り込む) 3)機能障害→正しいrepoで防げる(過剰仮骨により屈伸障害) 4)形態的変形→内反肘になりやすい |
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